De l’intérêt d’une réathlétisation des ligamentoplasties du sportif pour préparer le retour sur le terrain

Résumé :

Les reconstructions chirurgicales du ligament croisé  antérieur (LCA) entraînent des répercussions musculaires et proprioceptives qui perturbent la reprise de l’activité sportive Un séjour de réathlétisation, à distance du geste chirurgical, en centre de rééducation spécialisé permet d’évaluer les déficits musculaires, d’améliorer le contrôle proprioceptif et de programmer l’intensité des exercices en fonction des capacités du genou. Cette planification de la reprise sportive permet d’accompagner en toute sécurité le sportif jusqu’à son retour sur le terrain.

Mots clés : ligamentoplastie – renforcement musculaire – proprioception – évaluation isocinétique – reprise sportive

Abstract Surgical reconstruction of an anterior cruciate ligament results in muscular and proprioceptive repercussions that hamper resumption of sports activities. A period of re-athletization in a specialized physiotherapy centre, a certain while after surgery, enables those concerned to evaluate muscular deficiency, enhance proprioceptive control and adjuste the intensity of the panned exercises to suit the knee-s capacities. This type of scheduled resumption of sports activities enables sportmen and sportwomen to be accompanied in full safety to their return on the field or track.

Keywords : ligamentoplastie – muscular reinforcement – proprioception – isokinetic evaluation – return on the field.

Introduction

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est fréquente dans la pratique sportive, en particulier dans les sports de type pivot-contact. Cette chirurgie bénéficie de protocoles de rééducation post-opératoire standardisés. Pour le sportif compétiteur, la prise en charge rééducative doit l’accompagner jusqu’à son retour sur le terrain. En effet, le degré de gêne résiduelle et le niveau de reprise sportive sont en étroite corrélation avec le déficit musculaire et l’appréhension liée au déficit proprioceptif. Il parait donc légitime d’anticiper ces conséquences néfastes par un séjour de réathlétisation dont le but est d’améliorer les qualités musculaires, la coordination neuromusculaire et la condition physique, et envisager ainsi une reprise du sport dans des conditions idéales.

Bilan d’entrée

L’interrogatoire d’entrée évalue le travail rééducatif réalisé depuis l’intervention, l’existence de complications et, en particulier, de douleurs (typologie, mécanisme déclencheur, intensité) et les activités physiques régulières pratiquées par le patient (durée et fréquence). L’examen clinique analyse les caractéristiques articulaires (inflammation, présence de liquide intra-articulaire, état rotulien, amplitudes articulaires, stabilité...) et musculaires (état  tendineux, douleur à l’étirement et à la contraction concentrique et excentrique, volume de cuisse). Des évaluations fonctionnelles sont réalisées : appui unipodal genou tendu et genou en flexion à 50° (yeux ouverts et yeux fermés), analyse de la marche (normale, sur pointe des pieds, sur talons), épreuve de Ruffier-Dickson, analyse du saut en bipodal et en unipodal, épreuve du triple saut monopodal. Cette appréciation complète de la condition physique générale du sportif et des capacités spécifiques du genou est primordiale. Elle permet, en particulier, de déterminer si le sportif est apte au travail de rééducation des appuis en extérieur. Pour différentes raisons, nous n’utilisons pas les tests isocinétiques pour déterminer si le sportif est capable de participer au programme de reprise de la course.  Premièrement, car cette évaluation  n’est pas systématiquement réalisée  à l’entrée du patient (délais post-chirurgicaux, existence de douleur à la contraction résistée du quadriceps, durée de séjour au CERS inférieure à 15 jours). Deuxièmement, car nous pensons qu’un test isocinétique nécessite un apprentissage pour lever les appréhensions et donner le maximum de la force musculaire, surtout du côté lésé. Nous avons élaboré des critères cliniques précis pour la reprise de la course. Il s’agit d’un faisceau d’argument qui sont : l’absence de douleurs, un volume articulaire quasi-symétrique (périmètre rotulien à +1 cm), une mobilité dans le secteur 0/130°, une amyotrophie de cuisse de moins de 2cm, un appui unipodal à 50° de flexion du genou  stable et indolore, la possibilité de faire 30 flexions-extensions de genou en 45 secondes (Test de Ruffier-Dickson) et un déficit au triple saut monopodal inférieur à 30 % par rapport au côté sain. Si ces critères ne sont pas réunis, le sportif bénéficie d’un programme de remise à niveau pendant huit jours. A partir de ce bilan initial, le programme de rééducation et de préparation physique est établi, et un projet thérapeutique est élaboré et présenté au sportif.

Au CERS de Capbreton, en 2008, nous avons rééduqué 1213 ligamentoplasties. Parmi ces sportifs, 407  (soit 33,5 % ont été accueillis dans le cadre d’une rééducation complémentaire pour préparer le retour sur le terrain. Ces patients sont admis en moyenne au sixième mois post-chirurgical (180,58 jours). Lors de la visite d’entrée, 54% des sportifs ont un genou indolore. Les activités physiques régulièrement pratiquées  avant l’admission au CERS sont  la bicyclette (47 %), la course (41 %), la musculation (36 %)  et la natation (15 %). La durée moyenne du séjour des patients en réathlétisation au CERS est de 17,76 jours.

La prise en charge en kinésithérapie

Tous les patients bénéficient d’une prise en charge personnalisée s’appuyant sur un bilan de kinésithérapie complet avec, éventuellement, réalisation d’un test isocinétique à l’entée. Les critères pour la réalisation de cette évaluation  sont : l’absence de douleurs en particulier tendineuses, un genou sec et non inflammatoire, une contraction concentrique et excentrique contre résistance manuelle des fléchisseurs et des  extenseurs du genou  indolore, des délais post-opératoires corrects (3 mois pour le test en concentrique et 4 mois pour le test en excentrique), délai entre le test d’entrée et de sortie supérieur à 15 jours pour pouvoir juger d’une progression. Les soins consistent  en une prise en charge individuelle associant massage, physiothérapie, stretching, électromyostimulation du quadriceps (programme de renforcement). Un travail en chaîne fermée est réalisé sur stepper, sur bicyclette, sur elliptique et sur presse horizontale. Le travail isocinétique en chaîne ouverte du quadriceps et des ischio-jambiers est exécuté en concentrique selon le protocole en pyramide inversé de Davies et en excentrique selon le protocole modifié de Stanish et al (12).  Les exercices de proprioception ont pour but de diminuer l’appréhension et de développer la coordination, la vigilance et l’anticipation.

La prise en charge en préparation physique

Elle est basée sur une série d’évaluations qui permet la planification des activités physiques adaptées au sportif blessé. Ce bilan consiste en un test d’effort sur bicyclette avec réalisation de trois à quatre paliers, une étude de la récupération sur cinq minutes, des tests de musculation et une évaluation des appuis et du cycle de course. L’analyse de la course est primordiale, car elle va orienter le travail en extérieur. La progression des exercices de course est très précise, on envisage l’étape suivante que lorsque les exercices de l’étape précédente sont acquis et maîtrisés.  A partir de ce bilan initial, le programme de préparation physique va alterner un travail spécifique de reprise des appuis et de  la course en extérieur (une heure au quotidien, cinq jours sur sept), un  travail cardio-vasculaire sur ergocycle (45 minutes trois jours sur sept), de l’aquagym (45 minutes une fois par semaine), de la musculation globale du haut du corps (membres supérieurs trois jours sur sept et abdominaux/spinaux deux jours sur sept) et des séances de récupération (réveil musculaire, stretching, aquagym, balnéothérapie).

Suivi hebdomadaire

Une consultation multidisciplinaire (médecin, kinésithérapeute, infirmière) permet de juger de l’évolution de la symptomatologie, d’adapter le programme et de fixer les nouveaux objectifs. Un staff médical, associant l’ensemble de l’équipe et une réunion de synthèse de préparation physique (médecin/préparateurs), assurent un monitorage précis de la charge de travail et de la coordination des équipes.

Le bilan de sortie

La visite médicale de sortie analyse l’évolution pendant le séjour et la symptomatologie alléguée par le sportif. Elle quantifie les actes de rééducation et de préparation physique réalisés et évalue les progrès. Un test isocinétique de sortie est systématiquement réalisé en concentrique à vitesse lente (90°/s), à vitesse rapide (240°/s) et en excentrique à la vitesse de 90°/s. Ce test est interprété et  commenté au patient. Nous autorisons la reprise des footings lorsque le déficit musculaire est inférieur à 20 % par rapport au côté sain. L’évaluation isocinétique est intégrée dans la grille d’évaluation PPLP CERS qui regroupe des critères subjectifs (douleur, impression, appréhension, capacités fonctionnelles), des critères objectifs (mobilité, volume articulaire et musculaire, stabilité) et des critères fonctionnels (marche, bicyclette, course). Un score sur 200 points permet de situer le sportif quant à sa récupération (autorisation de reprise d’un entrainement personnalisé si délais post-chirurgicaux satisfaisants à partir de 170 points. Le score International Knee Documentation Committee (IKDC) subjectif est systématiquement réalisé et permet d’évaluer la perception qu’a le sportif de son genou et de ses capacités. Le but de cette évaluation est d’orienter le sportif dans sa musculation et dans sa préparation physique à la sortie du CERS, et de le guider jusqu’à son retour sur le terrain.

Discussion

Les enjeux de la rééducation

Dans la phase de réathlétisation, l’objectif principal du rééducateur est d’obtenir un genou compatible avec la reprise de certaines activités sportives, et en particulier la course à pied. Ceci nécessite de retrouver des amplitudes articulaires, une force musculaire et une proprioception physiologique. Pour adapter le programme de rééducation à la réalité du sportif, il faut réaliser un bilan d’entrée le plus complet possible en quantifiant de manière objective les symptômes (douleur, gonflement, raideur, impression, appréhension...) et en réalisant une évaluation précise du genou lésé et de ses capacités fonctionnelles.

Quelle rééducation pour quel transplant ?

En 2008, au CERS, nous avons rééduqué 848 transplants aux ischio-jambiers (DIDT) et 283 transplants libres au tendon rotulien (TLTR). La tendance chirurgicale est actuellement en faveur des plasties aux ischio-jambiers. Cette chirurgie présente un certain nombre de particularité : une fréquence des accidents musculaires durant le premier mois, une réinsertion distale de ces muscles 4 cm plus haut, une cicatrisation fibreuse, une amyotrophie importante et un déficit musculaire sur les fléchisseurs et les rotateurs internes qui est prélèvement-dépendant (91). Les TLTR ont pour caractéristique un abaissement de la rotule par raccourcissement du tendon rotulien favorisant les lésions cartilagineuses fémoro-patellaires, une cicatrisation tendineuse longue, qui nécessite 18 mois avec des tendinopathies fréquentes à un an, et des douleurs antérieures jusqu’à deux ans (60 % selon le symposium de la SFA en 2007). Ces notions nous amènent à proposer une prise en charge précoce durant la phase de modelage centrée sur la protection du transplant dans les activités de la vie quotidienne et la cicatrisation dirigée selon les principes des lésions tendineuses (TLTR) et musculaires, avec pour le DIDT, un travail excentrique précoce. Le travail en chaîne cinétique ouverte contre résistance du quadriceps est introduit uniquement après le troisième mois post-opératoire pour limiter l’effet de translation tibiale antérieure et les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire entre 0 et 45° de flexion. Nous utilisons le travail isocinétique à vitesse rapide qui permet de développer plus de puissance avec moins de force et, progressivement, nous faisons travailler nos sportifs selon le protocole en pyramide inversée de Davies. Le travail excentrique en chaîne ouverte du quadriceps est introduit au quatrième mois, ce qui correspond à la date de cicatrisation du tendon rotulien et à une bonne maturation de la plastie. Nous travaillons selon le protocole modifié de Stanish et al. (12), avec des résistances progressives. L’évaluation excentrique initiale, qui doit rester infra-douloureuse, permet un travail sous-maximal  30, 50 et 70 % de la valeur mesurée. Les vitesses de travail sont de 30, 60 et 90°/s. La durée du protocole est de neuf séances. Le rythme de travail est de six séances/semaine.

Après une chirurgie ligamentaire du genou, le déficit musculaire est pratiquement constant. Cette insuffisance musculaire est importante et dépendante du type de transplant dans les six premiers mois. Elle perdure dans le temps, puisque dans une étude réalisée deux ans après la plastie sur 127 patients, Condouret et al (9) montrent la persistance d’un déficit moyen de 10 % sur le quadriceps et sur les ischio-jambiers et de 5% sur les rotateurs internes. Le déficit musculaire est corrélé à la satisfaction (score IKDC subjectif).  Il existe une relation entre le niveau de récupération musculaire et le résultat fonctionnel avec un score IKDC supérieur à 90 pour les déficits minimes proches de 5% et un score IKDC inférieur à 90 pour les déficits situés aux alentours de 15 %. Le déficit résiduel, entre 14 et 18 %, sur les fléchisseurs du genou est significativement supérieur pour les plasties aux ischio-jambiers quels que soient la vitesse et le mode concentrique ou excentrique. Il existe une diminution d’efficacité des ischio-jambiers avec le degré de flexion du genou. Après le prélèvement, l’angle du pic de couple maximum des fléchisseurs diminue de 12 à 15° (13). La force de la courbe isocinétique change avec un pic de couple qui est décalé vers la gauche et qui n’est jamais dans la seconde partie de la courbe. Parisaux et al (14) constatent un déficit net des fléchisseurs à 75° de flexion de 23 % à la vitesse de 60°/s. Ce déficit est pénalisant pour les sports qui nécessitent de la puissance en flexion de genou hanche en extension (judo, gym) et pose la question de son origine : pseudo-allongement des ischio-jambiers par réinsertion plus haute, sollicitations trop tardives, insuffisance de renforcement dans toute la course ?

Un mauvais contrôle neuromusculaire est corrélé avec l’insatisfaction du patient. Fremerey et al (12) ont étudié la qualité de la proprioception après reconstruction du LCA par un test de reproduction d’un angle de flexion du genou. A six mois d’une ligamentoplastie, il persiste une altération de la proprioception consciente et plus particulièrement du sens de la position articulaire du genou (statesthésie) en position moyenne, alors qu’en extension et en flexion quasi complète celle-ci est rétablie.

Savalli et al (4) ont réalisé, en 2008, une étude sur 2248 sportifs hospitalisés au CERS dans le cadre d’une ligamentoplastie du LCA. Chaque patient a reçu un questionnaire et une grille de l’IKDC subjective, 12 mois après le séjour. Concernant le type de sport pratiqué, les sports de glisse reprennent les entraînements plus tôt que les sports collectifs pivot–contacts (7,32±2,09 mois versus 8,23±2,66 mois, p =0,021). Concernant le rôle de la technique chirurgicale, la plastie au DIDT donne un taux de reprise des entraînements et de la compétition supérieur à celui au TLTR, pour un recul par rapport à l’intervention inférieur ou égal à 12 mois (respectivement p = 0,0009 et p = 0,0001). L’IKDC subjectif est également, significativement, meilleur dans le groupe DIDT pour la période considérée (p =0,0006).

Conclusion :

Les  ligamentoplasties du genou au tendon rotulien et aux ischio-jambiers représentent les interventions de reconstruction du LCA les plus fréquemment pratiquées. La prise de greffon  entraine des conséquences sur l’appareil extenseur et fléchisseur du genou et sur la coordination neuromusculaire qui perturbent la reprise de l’activité sportive. Une rééducation complémentaire au sixième mois après l’intervention permet de proposer un travail de réathlétisation et d’accompagner en  toute sécurité le sportif dans sa reprise.

Bibliographie

1- Hungerford DS, Barry M (1979) Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin Orthop Relat Res  144: 9-15

2- Fremerey RW, Lobenhoffer P, Zeichen J, et al (2000) : Proprioception after rehabilitation and reconstructions in knees  with deficiency of the anterior cruciate ligament : a prospective, longitudinal study. JBJS 82 (6) : 801-6

3- Armour T, Forwell L, Litchfield R, et al (2004): Isokinetic evaluation of internal/external tibial rotation, AJSM 32 (7) : 1639-43

4- Savalli L, Hernandez MI, Laboute E, et al (2008) : Reconstruction du LCA chez le sportif de compétition. Évaluation, à court terme, après reprise du sport, Journal de Traumatologie du Sport, 25, (4), 192-8

5-Remy F, Besson A, Gougeon F, et al (1999). Evaluation fonctionnelle l'instabilité fémoro-patellaire par un score 100 points. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 85(Suppl III):92-3.

6- Biau DJ, Katsahian S, Kartus J, et al (2009) Patellar Tendon versus Hamstring Tendon autografts for reconstructing the anterior cruciate ligament: a meta-analysis Based on Individual Patient Data. Am J Sports Med37 :2470-8

7- Middleton P. et al. Rééducation des entorses du genou ; EMC Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation [26-240-C-10]

8- Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM  et al (2009). Effect of anterior cruciate  ligament injury and reconstruction on proprioceptive acuity of knee. Am J Sports Med 37: 1618-26.

9- Condouret Jn Cohn J, Ferret JM, et al (2008). Evaluation isocinétique à deux ans de ligamentoplasties du ligament croisé antérieur au tendon rotulien et aux ischio-jambiers. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 94 (8S) : 375-82.

10- Tadokoro K, Matsui N, Yagi M, et al (2004). Evaluation of hamstring strength and tendon regrowth after harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sport Med 32, 1644-50.

11 – Davies G (1987) A compendium of isokinitics in clinical usage and rehabilitation technics, 3 rd edit,359-400

12 – Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S (1986) Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop 208:65-8

13 – Ohkoshi Y, Chiharu C, Yamane S, et al (1998) Changes in muscle strength properties caused by harvesting of autogenous semi-tendinosus for reconstruction of contralateral anterior cruciate ligament. Arthroscopy 14(6): 580-4

14 – Parisaux JM, Boileau P, Desnuelle C (2004) Evaluation isocinétique des muscles fléchisseurs du genou après greffe du ligament croisé antérieur utilisant le droit interne et le demi-tendineux. Revue Chirurgie Orthopédique Réparatrice Appar Mot 90 :33-9

Mise à jour le lundi 17 janvier 2011

A+ / A-