Le point sur la rééducation des fractures du rachis dorso-lombaire chez le sportif

L. Savalli
Centre Européen de Rééducation du Sportif - Capbreton

Les fractures vertébrales concernent, dans la pratique sportive, des traumatismes à haute énergie. Il s'agit, le plus souvent, de sports individuels impliquant une vitesse élevée soit à composante essentiellement horizontale comme le ski, soit à composante essentiellement verticale ou mixte comme le parachutisme ou le vol libre. Dans la pratique des sports mécaniques et des sports collectifs contacts-collisions, tels que le rugby ou le football américain, l’étage cervical est souvent plus exposé que l’étage dorso-lombaire.
Les fractures du rachis dorso-lombaire concernent, en premier lieu, la charnière D12-L1 pour des raisons d’anatomie fonctionnelle.

Si dans la majorité des cas, les fractures vertébrales ne s'accompagnent pas de signe neurologique, les atteintes périphériques et médullaires peuvent se voir, avec une fréquence variable selon le type de sport pratiqué où le risque vital n'est engagé qu'en cas de lésion cervicale haute. Nous limiterons volontairement le cadre de cet article à la prise en charge des fractures sans atteintes neurologiques

RAPPELS

Schématiquement on distingue selon la classification de Denis 4 types de fracture, en fonction de la répartition des lésions sur les colonnes antérieure, moyenne et postérieure.
Rappelons, au préalable, que la colonne antérieure correspond à la partie antérieure du corps vertébral, du disque et du ligament longitudinal antérieur.
La colonne moyenne est constituée par le mur postérieur du corps vertébral, la partie postérieure du disque et le ligament longitudinal postérieur.
La colonne postérieure est constituée par l'arc postérieur avec les apophyses articulaires postérieures et les ligaments postérieurs dont le ligament jaune.

Le type I correspond à une fracture-tassement corporéale antérieure avec respect de la colonne moyenne et postérieure. La fracture sera considérée comme stable si le tassement antérieur ne dépasse pas 50% de la hauteur du corps vertébral.

Le type II est une fracture en compression - écrasement dite " burst fracture " qui touche préférentiellement la charnière dorso-lombaire et L5. Le tassement concerne la colonne antérieure ainsi que la colonne moyenne, et postérieure, où la lésion est plus souvent osseuse que ligamentaire. La stabilité dépend de l'importance de l'atteinte de l'arc postérieur.

Le type III correspond à une fracture en flexion-distraction, dite " seat belt ", qui touche également préférentiellement la charnière dorso-lombaire. Les 2 colonnes postérieure et moyenne sont lésées en distraction, tandis que la colonne antérieure peut restée intacte. La fracture est instable si le trait de fracture est intra-osseux (" fracture de chance ").

Le type IV correspond à une fracture-dislocation. L'instabilité est systématique, toutes les colonnes étant atteintes par le mécanisme en flexion-compression-distraction et cisaillement. Toutes les localisations sont possibles.

Lorsque le traumatisme se produit en flexion, les lésions se créent de l'arrière vers l'avant, et inversement lorsque le traumatisme survient en extension. Les traumatismes en compression pure sont volontiers à l'origine de fractures pluri-vertébrales comminutives. Les traumatismes en rotation et/ou translation génèrent des entorses graves, luxations ou fractures spiroïdes sur 1 ou 2 étages.

Si l'on se base sur la théorie des 3 colonnes de Louis, dont le modèle mécanique est figuré par une colonne antérieures et deux postérieures, on peut considérer que la fracture est stable lorsque elle concerne une colonne dans sa partie osseuse ou un pont horizontal. Elle est instable si les lésions concernent deux ou trois colonnes. Dans ce cas le traitement chirurgical s'impose [5].

Il faut, par ailleurs, distinguer, selon Ch Louis, l'instabilité osseuse transitoire, le temps de la consolidation osseuse grâce au traitement orthopédique, de l'instabilité ligamentaire définitive, qui requiert systématiquement un traitement chirurgical. Il en est de même en cas de perte de substance sur une ou plusieurs colonnes comme le tassement antérieur supérieur ou égale à 50% de la hauteur du corps vertébral. L'apport d'un greffon osseux sera alors nécessaire.
L'indication chirurgicale est également de mise en cas de lésion neurologique patente ou devant toute menace potentielle, notamment si l'arc postérieur n'est pas respecté. L'existence d'un trouble de la statique rachidienne de face ou de profil constitue également une indication au traitement chirurgical.
Une immobilisation du tronc, par corset type Jewett, vient, habituellement, en complément du traitement chirurgical, pendant la phase de la consolidation osseuse.

Le traitement orthopédique ou méthode de Boehler est indiqué en cas de fracture en compression lorsque le tassement est compris entre 30 et 50% de la hauteur du mur antérieur. L'immobilisation par plâtre est réalisée après réduction en hyperlordose de la fracture grâce au cadre de Cotrel. Le corset est conservé pendant 4 mois.
Pour Ch Louis, l'existence d'une cyphose vertébrale comprise entre 15° et 20° est une indication à la réduction orthopédique voire, si nécessaire, à la réduction chirurgicale. Cet angle se définit comme étant l'angle que forment les 2 plateaux supérieur et inférieur d'une même vertèbre [5].

Le traitement fonctionnel est indiqué pour les fracture-tassements cunéiformes antérieures ne dépassant pas un tiers de la hauteur du corps vertébral, avec repos en décubitus les premiers jours, dans un but antalgique uniquement.

LES FRACTURES DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE SELON LA PRATIQUE SPORTIVE

Le vol libre [8]

Le vol libre, regroupe la pratique du parapente et du Deltaplane. Selon une étude de Trousset, on peut estimer le risque d'accident (déclaré) à 2%, tout traumatisme confondu. Dans 15 à 30% des cas, il s'agit d'une lésion rachidienne. La fracture-tassement stable est la plus fréquente représentant près de 90% des cas des fractures dorso-lombaires. Dans 3,7 % des cas, il existe une séquelle médullaire partielle ou complète.
La posture assise dans la sellette de pilotage est déterminante dans le mécanisme traumatique.
Le niveau de compétence et le choix de l'aile appropriée selon le degré de qualification sont essentiels, selon l'auteur, pour prévenir les risques de perte de contrôle en vol.

Le parachutisme

On peut estimer le risque de fracture rachidienne dorso-lombaire à 0.01% dans le cadre du parachutisme à ouverture automatique (parachutisme militaire). Dans la pratique du parachutisme sportif, le risque est moins élevé, estimé à 0,0065%, mais les lésions rencontrées sont habituellement plus graves.
Comme dans le vol libre, la grande majorité des accidents traumatiques rachidiens se produisent à l'atterrissage. La vitesse du vent et le phénomène de déventement constituent les 2 causes principales. Dans 2/3 des cas la lésion siège au niveau de la charnière dorso-lombaire ou concernent la vertèbre D11 ou L2. La topographie de ces lésions s'explique par l'application de 2 forces sur la charnière dorso-lombaire au moment de l'atterrissage, à savoir : une force verticale transmise de bas en haut, à l'impact des pieds au sol et une force d'hyperflexion du tronc. L'application de ces deux forces s'exercent autour d'un axe représenté par la charnière dorso-lombaire. Ceci explique également la fréquence des tassements cunéïformes. Les fractures instables sont plus rares et représentent 2 à 4% des fractures rachidiennes dorso-lombaires selon les auteurs [6].

Le ski

Les accidents rachidiens représentent 2 à 3% des lésions dans la pratique du ski [3]. Selon Tarazi, l'incidence d'une blessure rachidienne est de 0.01 pour 1000 skieurs – jour [7]. Les accidents rachidiens surviennent principalement dans la pratique du ski alpin, et les facteurs qui président aux blessures rachidiennes sont représentés par l'augmentation de la vitesse, le traumatisme par décélération et la collision. Le manque de neige et les pistes glacées constituent des facteurs aggravants. Les hommes sont plus fréquemment concernés compte tenu d'une prise de risque souvent nettement accrue [3].
Dans sa série de 144 cas de traumatismes rachidiens, Gobelet retrouve un nombre important de lésions neurologiques graves (27,7%). Les atteintes cervicales sont particulièrement fréquentes [3].

Le snow-board

L'incidence des blessures rachidiennes est nettement accrue dans la pratique du snow-board comparativement au ski. Par ailleurs, le risque de présenter une blessure de topographie rachidienne après un traumatisme survenue lors d'un accident de snow-board est majoré par rapport à celui observer dans la pratique du ski (3,3% contre 1,4%). [10]. Tarazi évalue l'incidence d'une blessure rachidienne à 0.04 pour 1000 snow-boarders – jour [7].
Sur une série de 10 cas de fractures rachidiennes survenue chez des snow-boarders, Koo retrouve une majorité de lésions concernant le rachis thoraco-lombaire (9/10), dont 4 concernent L1. Les fractures en compression et " burst fractures " sont prédominantes. La fréquence des déficits neurologiques s'élève à 50% des cas [4]. Le mécanisme traumatique le plus souvent rencontré est, pour Yamakawa, tout comme pour Tarazi, consécutif à une mauvaise réception de saut, alors que chez le skieur 70% à 80% des blessures rachidiennes résultent d'une simple chute [9].
Les facteurs favorisants sont représentés notamment, comme pour le ski, par la prise de risque. Koo met également en avant les risques de fractures inhérentes aux collisions et à un moindre degré le rôle joué par la consommation d'alcool. Il semble par ailleurs que le risque de blessure rachidienne soit plus important chez le snow-boarder débutant que chez le skieur, à niveau sportif égal. Par ailleurs, le risque est plus élevé chez le snow-boarder expert ou de niveau intermédiaire que chez le snow-boarder débutant compte tenu des prises de risque plus importantes [9].

Les sports mécaniques

Les accidents peuvent se rencontrer chez le pilote ou le motard lors de course sur circuit ou plus particulièrement dans le cadre de rallyes-raids.
Lorsque le rachis dorso-lombaire est concerné les lésions prédominent au niveau de la charnière. Les atteintes du rachis cervical sont relativement fréquentes.

LA REEDUCATION

Le programme de rééducation se décompose en 3 phases qui se succèdent.

a) La phase de consolidation

Elle correspond au délai de consolidation de la fracture, ce qui suppose l'éviction de toute contrainte mécanique agressive pour le foyer de fracture pendant cette période. Sa durée varie selon le type de fracture considéré. Théoriquement on considère que les fractures touchant l'os trabéculaire du corps vertébral ont un délai de consolidation de 6 semaines alors que les fractures impliquant l'os cortical, notamment au niveau de l'arc postérieur, requièrent un délai de consolidation pouvant s'étaler sur 3 mois en moyenne.

Durant cette phase, l'objectif essentiel est l'épargne du rachis de façon à ne pas compromettre la consolidation de la fracture, que le patient ait été ou non opéré. Il importe donc, d'apprendre au patient les consignes de l'hygiène rachidienne dans les circonstances de la vie quotidienne, en particulier lors des transferts couché-assis, lors de l'habillage ou de la toilette...C'est le classique verrouillage lombo-pelvien en co-contraction abdomino-lombaire, en position intermédiaire.
En cas de fracture de la charnière lombo-sacrée, il faut savoir que la position assise basse est susceptible d'introduire des contraintes importante sur la colonne antérieure en raison de la rétroversion du bassin et de la cyphose lombaire susceptible d'accompagner la position assise, surtout si les Ischio-jambiers sont rétractés. Inversement, par la lordose qu'elle favorise, la position à califourchon sur une chaise peut être avantageusement proposée dans toutes les situations où la lordose doit être privilégiée par rapport à la cyphose, en particulier dans le cas des fractures corporéales, traitées fonctionnellement. A contrario, l'éviction de toute situation lordosante sera préconisée en présence d'une fracture de l'isthme ou de l'arc postérieur.

Cette phase d'épargne rachidienne propice à la consolidation osseuse peut être mise à profit pour entretenir les muscles de la sangle abdominale et des spinaux selon des techniques isométriques ou proches de l'isométrie. Lorsque le patient fait l'objet d'un traitement orthopédique, les contractions isométriques peuvent être réalisées sous plâtre.
Le réveil musculaire peut être débuté par des techniques dites de neuro-facilitation, à partir des muscles distaux. C'est le classique travail en quadripédie, ou encore le travail statique des muscles cervicaux contre résistance manuelle qui permet de faire travailler le plan antérieur comme le plan postérieur. Il faut récuser les diagonales de Kabat, à partir des membres inférieurs, en cas d'atteinte lombo-sacrée et inversement celles à partir des membres supérieures en cas d'atteinte dorsale.

Le travail des abdominaux doit se faire en isométrie. Un travail dynamique sur de courte amplitude (décollement des omoplates) et en détente des Psoas, genoux fléchis, peut être proposé, plus tôt dans le temps, lors des localisations lombaires basses, dans la mesure ou le segment lombaire est considéré comme statique.

Dès ce stade, il importe de tonifier les muscles des ceintures scapulaire et pelvienne. Si la position assise est interdite, en particulier lors des fractures de la charnière lombo-sacrée, le travail musculaire des racines peut être effectué en décubitus, voire en position orthostatique.
Quel que soit le type de travail périphérique réalisé, il doit se faire avec des charges modérées de façon à ne pas susciter des phénomènes de compensations au niveau des muscles rachidiens. Il faut veiller, en outre, à l'absence de contraintes lordosantes ou cyphosantes susceptibles de s'exercer sur le foyer de fracture.

Les étirements musculaires peuvent être mis en œuvre précocement, dans la mesure où il n'entraînent pas l'exacerbation d'une éventuelle douleur radiculaire et dans la mesure où ils sont correctement réalisés. Les étirements des Ischio-jambiers doivent être réalisés de préférence en décubitus dorsal ou à défaut debout en rectitude du tronc, tandis que l'étirement du Droit antérieur doit être effectué bassin sanglé, ou avec contrôle actif de l'antéversion qui accompagne la mise en tension du Droit-Antérieur.

La balnéothérapie est utile pour ses effets antalgiques et relaxants. Elle peut être également mise à profit pour travailler les muscles des ceintures scapulaires avec l'aide de flotteurs

L'entretien cardio-vasculaire peut être envisagé, sur vélo, dans la mesure où la position assise est autorisée, en veillant à un bon contrôle postural du tronc en position neutre, mains posées sur le guidon. Le positionnement haut du guidon permet de diminuer la cyphose lombaire. Dans cette optique la natation, est également utile en sachant que les contraintes rachidiennes rencontrées seront fonction du type de nage. La brasse accroît les contraintes en hyperlordose sur le segment lombaire, mais décharge la colonne antérieure. Elle peut donc être proposée en cas de fracture corporéale antérieure. Le crawl favorise des contraintes en cisaillement au niveau de la charnière dorso-lombaire, en raison de la rotation alternée des ceintures. La nage la moins contraignante s'effectue sur le dos avec planche.

La lutte contre la douleur constitue un objectif essentiel tout particulièrement lors de cette première phase. Les douleurs dorso-lombaires sont habituellement bien calmées à ce stade par le décubitus qui doit être privilégié les premiers jours suivant le traumatisme. Par la suite, si les douleurs s'avèrent liées à la position debout, des périodes alternées de décubitus peuvent s'avérer utiles. Quoi qu'il en soit, il est souhaitable d'éviter, bien entendu dans la mesure du possible, un alitement prolongé susceptible d'entraîner une perte de la masse osseuse et musculaire, et de verticaliser le patient le plus tôt possible, au besoin, avec l'aide d'un corset. L'existence de douleurs non améliorées par le repos peuvent requérir la mise en route d'un traitement antalgique voire anti-inflammatoire, en particulier lorsqu'il existe une composante douloureuse radiculaire.

Les techniques de physiothérapie antalgique ont également un intérêt qu'il s'agisse du massage, ou de la chaleur sous forme de parafango ou d'ondes courtes (en l'absence de matériel d'ostéo-synthèse). L'électrothérapie antalgique peut rendre service notamment sous la forme de stimulateurs portables soit sous le mode classique du " gate contrôle " soit sous le mode endorphinique plus intéressant pour le traitement des douleurs radiculaires par désafférentation. Il faut se méfier de la persistance de douleurs rebelles qui peuvent traduire la survenue d'une complication, à savoir, un sepsis, un débricolage du matériel, l'insuffisance de stabilisation par le montage, une vis mal positionnée, etc...

b) la récupération des qualités analytiques du rachis

Au terme de cette première phase, la consolidation est acquise. Un contrôle radiologique est indispensable avant d'aller plus loin dans la rééducation.
L'objectif est maintenant de permettre au patient le retour à une vie quotidienne normale. Les douleurs sont, habituellement, contrôlées, mais la persistance de phénomènes douloureux résiduels reste possible.

Le problème qui se pose à ce stade, est la récupération la plus complète possible des qualités analytiques du rachis en particulier en terme de mobilité rachidienne, mais aussi en terme de force musculaire, de contrôle neuro-moteur et de capacités cardio-respiratoires à l'effort. Il importe aussi de " libérer " , progressivement et au moins en partie, le patient vis à vis des contraintes, au quotidien, liées à l'application parfois trop scrupuleuse des consignes d'hygiène rachidienne. Celles-ci lui ont été inculquées durant la première phase de rééducation et entretiennent le déconditionnement. A terme seule l'utilisation du gainage pour le port de charge reste vraiment utile

Le programme de récupération des qualités analytiques du rachis, propre à la seconde phase de rééducation, doit être fondé sur la progressivité. Il importe donc d'établir une hiérarchisation et une gradation des différents exercices proposés tant pour la récupération de la mobilité que pour la récupération de la force musculaire du tronc, ou encore pour le développement du contrôle neuro-moteur.

La récupération de la mobilité articulaire suppose, nous l'avons dit, une parfaite consolidation de la fracture. Le patient récupérera une mobilité rachidienne d'autant plus facilement que l'immobilisation du tronc aura été courte. Lorsqu'il existe une arthrodèse segmentaire, il importe de respecter la raideur segmentaire séquellaire, de façon à préserver le montage et à ne pas favoriser l'émergence d'une atteinte discale ou une instabilité sus ou sous jacente secondaire. Cette raideur doit être compensée par un assouplissement des ceintures.
Le travail de flexion doit être réalisé en apesanteur pour commencer, en position quadripédique, en piscine, ou sur ballon de Klein. Il peut être complété en position assise puis pour finir en position debout. Le travail des inclinaisons des rotations et de l'extension peut être envisagé en charge, en position debout ou assis. Les progrès réalisés, notamment en flexion, peuvent être objectivés par l'indice de schober, ainsi que par la distance doigts-sol qui explorent plus la souplesse des Ischio-jambier que celle du tronc.

Le travail musculaire du tronc peut également être progressivement intensifié. En présence de matériel d'ostéosynthèse, il est préférable d'éviter le travail dynamique sauf si la résultante sur le segment rachidien opéré correspond à un travail isométrique. Il importe de renforcer les insertions distales tout autant que les insertions proximales des muscles Grands Droits. Les muscles obliques et le muscle transverse ne doivent pas être oubliés. Le renforcement des extenseurs du tronc doit se faire sur la base de techniques isométriques contre pesanteur ou sur de courtes amplitudes.

Les dynammètres isocinétiques peuvent être intéressants, après consolidation, pour le renforcement des muscles fléchisseurs extenseurs du tronc. Mais, en présence de matériel d’ostéosynthèse, l’indication est à poser avec prudence et doit se discuter au cas par cas, en raison du risque, toujours possible, de débricolage.
Le renforcement des ceintures revêt une grande importance, tout particulièrement chez le sportif. Peut être proposé à ce stade un programme de renforcement des muscles Grands Dorsaux et Grand Pectoraux, ainsi que des muscles Trapèzes après calcul de la 10RM. Le renforcement des membres inférieurs est tout aussi important, en particulier celui des fessiers. Le renforcement du couple fléchisseur - extenseur du genou peut être envisagé sur machine de type haltéro-chaise ou sur dynamomètre isocinétique.

Les programmes de réentraînement cardio-respiratoires se feront sur vélo ou en piscine ou encore sur rameur, en gainage du tronc.
La reprise du footing peut être autorisée au terme de cette seconde phase, qui suppose la consolidation de la fracture, l'absence de douleur et la récupération des qualités analytiques du rachis. La reprise du footing est donc licite au delà du 45ème pour les fractures corporéales antérieures cunéiformes, isolées, inférieures au tiers de la hauteur du corps vertébral et n'ayant aucune répercussion potentielle sur la statique rachidienne. En cas de fractures multi-étagées ou impliquant l'arc postérieur, il faudra attendre 6 mois voire davantage selon le bilan lésionnel initial et l'avis du chirurgien.

c) La préparation au retour sur le terrain et la reprise du sport

La reprise du sport dépend principalement du type de lésion considéré et du type de contraintes rachidiennes auxquelles le patient est exposé dans sa pratique sportive. Elle ne pose pas de problème particulier dans les suites d'une fracture corporéale cunéiforme banale. Elle est beaucoup plus problématique en cas de fracture multi-étagée, d'ostéosynthèse sur plusieurs niveaux, de trouble statique secondaire à la fracture, d'instabilité résiduelle à l'origine de douleurs.

L'autre critère essentiel qui intervient dans la reprise du sport est le type de sport pratiqué et sa dangerosité. Quelque soit le type de sport considéré, la retour sur le terrain ne peut avoir lieu, bien évidemment qu'après consolidation complète de la fracture. Il faut être prudent vis à vis des fractures ayant entraîné une modification des courbures rachidiennes et récuser la reprise en cas d'évolutivité du trouble statique ou lorsque les anomalies de courbures sont très importantes. La gravité de certaines lésions traumatiques justifie le passage d'un sport à fort risque vers un sport à moindre risque.
Il faut être d'autant plus exigeant sur la qualité de la préparation physique du rachis, notamment en terme de force musculaire du tronc et de souplesse, que le sport est particulièrement contraignant. Le problème qui se pose à la reprise du sport est, en effet, la prévention secondaire d'un nouveau traumatisme rachidien. Il faut donc proposer au sportif un programme de préparation physique orienté selon le type de sport pratiqué. Par exemple, il faut insister, dans le cadre du parachutisme, sur le travail des extenseurs du tronc qui doit tout particulièrement inclure un programme de renforcement excentrique, car le mécanisme principal des fractures de la charnière lombo-sacrée se produit en flexion du tronc, à l'atterrissage.

Par ailleurs, il est souhaitable d'étudier les conséquences sur le geste sportif d'une perte de mobilité du tronc, ou de toute autre séquelle rachidienne. Le cas échéant, il peut être opportun de chercher à compenser une raideur rachidienne segmentaire séquellaire par un assouplissement articulaire et musculaire des ceintures pelviennes et scapulaires, ou modifier un geste sportif afin d'en diminuer les contraintes rachidiennes. Quoiqu'il en soit, la recherche d'une technopathie est toujours indiquée dans un but d'épargne du rachis.

CONCLUSION

La prise en charge rééducative d'une fracture rachidienne est à adapter selon le type de fracture et son niveau, l'existence d'une lésion neurologique éventuellement associée, le type de traitement et les éventuelles complications. Les délais et les conditions de reprise du sport sont également fonction de ces critères, auxquels il faut ajouter l'importance et la nature des contraintes mécaniques inhérentes à la pratique sportive

BIBLIOGRAPHIE

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Mise à jour le lundi 17 janvier 2011

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