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Radiologie vasculaire interventionnelle

Traitement endovasculaire des anévrysmes de l'aorte

Qu’est-ce qu’un anévrysme ?

Lorsque la paroi artérielle de l’aorte s’affaiblit en raison de l’âge, d’une maladie ou d’un traumatisme, elle peut commencer à se dilater, causant ainsi ce que l’on appelle un Anévrysme de l’Aorte Abdominale (AAA). Au fur et à mesure que l’anévrysme augmente de diamètre, la paroi artérielle s’affaiblit au point qu’une pression sanguine normale peut provoquer la rupture de l’aorte, déclenchant ainsi une hémorragie interne massive. Une rupture d’anévrysme menace la vie du patient et nécessite des soins médicaux immédiats.

Quels sont les symptômes associés à un anévrysme de l’aorte abdominale ?
La plupart des personnes ne présentent aucun symptôme indiquant un possible anévrysme de l’aorte abdominale. Lors d’un examen médical de routine, un médecin peut remarquer ou palper des pulsations dans la partie centrale ou inférieure de l’abdomen. Cependant, la majorité des anévrysmes sont découverts lorsque des tests par imagerie diagnostique (scanner, IRM ou échographie) sont effectués pour d’autres raisons.

Quels sont les facteurs de risques pouvant contribuer à un anévrysme de l’aorte abdominale ?
Le risque de développer un anévrysme de l’aorte abdominale augmente avec l’âge. Les anévrysmes de l’aorte abdominale touchent principalement les personnes de plus de 50 ans et sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les autres facteurs de risque sont le tabagisme et l’hypertension artérielle.
Enfin, les patients ayant pour antécédents familiaux des cas d’anévrysmes de l’aorte abdominale sont plus exposés aux risques et doivent en parler à leur médecin.

Quelles sont les options thérapeutiques possibles pour traiter un anévrysme de l’aorte abdominale ?

La chirurgie invasive :
Le chirurgien accède à l’anévrysme en incisant l’abdomen. La partie anévrysmale du vaisseau est remplacée par une prothèse synthétique. L’opération chirurgicale est souvent effectuée sous anesthésie générale et dure environ trois à quatre heures. Les patients doivent généralement passer un jour en service de Soins Intensifs et rester à l’hôpital pendant au moins une semaine.
Deux à trois mois sont parfois nécessaires aux patients pour se remettre complètement de l’intervention.

La pose d’une endoprothèse vasculaire couverte :

Il s’agit d’une procédure radio-chirurgicale (en présence d’un radiologue vasculaire et d’un chirurgien vasculaire) peu invasive qui consiste à placer une endoprothèse couverte (tube synthétique renforcé par un treillis métallique) à l’intérieur du vaisseau malade (anévrysmal) sans ouvrir les tissus environnants, grâce à une petite incision dans la partie supérieure de chaque cuisse. Cette opération nécessite habituellement une à deux heures. Le séjour en milieu hospitalier est réduit à environ deux à quatre jours et le passage en soins intensifs n’est pas toujours nécessaire.

Chaque traitement présente des risques et des avantages.
La mise en place d’une endoprothèse n’est plus réservée aux cas de risque chirurgical élevé, mais peut être proposée si les conditions anatomiques sont favorables.

Une consultation multidisciplinaire (associant le chirurgien, le radiologue interventionnel et l’anesthésiste) est ainsi réalisée pour une information du patient et ainsi décider de la meilleure option.

Comment une endoprothèse couverte fonctionne-t-elle ?

L’endoprothèse vasculaire couverte est conçue pour exclure l’anévrysme et renforcer la paroi affaiblie de l’aorte. Il réduit le risque de rupture en relâchant la pression s’exerçant sur l’anévrysme grâce à la création d’un nouveau passage pour le flux sanguin. L’endoprothèse couverte est mise en place à l’intérieur du vaisseau sanguin sans ouverture abdominale.

Un cathéter de pose (un long tube fin) sert à acheminer et mettre en place l’endoprothèse jusqu’à l’aorte abdominale, insérée par le biais d’un abord du pli de l’aine. Il est ensuite retiré du corps.

La pose de l’endoprothèse est effectuée sous anesthésie régionale ou générale. Un scanner est effectué avant l’intervention : Il permet de visualiser et de mesurer précisément l’anévrysme pour adapter la taille de l’endoprothèse.

Un suivi rigoureux est effectué après la pose avec réalisation de scanners de contrôle à 6 mois, 1 an, puis tous les ans : la détection d’une anomalie peut nécessiter un traitement complémentaire. Il n’y a pas de traitement médicamenteux particulier à y associer.

Traitement endovasculaire de l’artérite et de l’hypertension artérielle (angioplastie)

Pourquoi m'a-t-on proposé une dilatation artérielle ?

La sténose ou diminution du diamètre de l’artère (d’au moins 60%) peut être responsable de symptômes :
- Douleurs (claudication) à type de crampe dans le mollet ou dans la fesse après un effort de marche (100 à 200 mètres) obligeant à s’arrêter, et souvent assimilé à des douleurs «sciatiques», voire douleurs en position allongée la nuit, obligeant à se lever ou à des «ulcères» à un stade plus évolué.
- Hypertension artérielle récente ou qui s’aggrave, détérioration du rein (insuffisance rénale).
Ce rétrécissement est dû à l’athérome (dépôts graisseux) et favorisé par le tabac, le diabète, un taux de LDL cholestérol (mauvais cholestérol) élevé dans le sang, l’hypertension artérielle, la sédentarité...

Corriger ce rétrécissement vise à faire disparaître les symptômes, ou pour l’artère rénale, à faciliter le traitement de l’hypertension en diminuant les médicaments et d’éviter ses conséquences cardiovasculaires (infarctus du myocarde) ou cérébrales (paralysie).
Le plus souvent, ce rétrécissement a été confirmé par un «Doppler», examen avec des ultrasons, qui le localise et apprécie son importance. On peut en complément avoir recours à un «angioscanner» qui utilise les rayons X, ou à examen par résonance magnétique «IRM» pour préciser les anomalies.

Existe-il d’autres traitements possibles ?

- Les médicaments contre le diabète, l’hypertension, le cholestérol sont de toute façon indispensables, ainsi que l’arrêt du tabac, pour diminuer le risque d’évolution de la maladie et éviter les récidives après la dilatation. Par exemple, la tension artérielle doit ainsi rester en dessous de 14/9.

- Le traitement par la chirurgie est possible. Il s’agit d’une reconstruction avec un pontage utilisant une veine ou du matériel synthétique.
Si les résultats sont bons, comparables à la dilatation, la chirurgie présente des risques plus importants ; elle est plus coûteuse, et la durée de séjour à l’hôpital est plus longue. Elle nécessite une anesthésie générale.
Elle reste utilisée en cas d’échec de la dilatation ou d’impossibilité de celle-ci, si les lésions sont trop évoluées.

- Ni dilater, ni opérer ?
Les médicaments n’agissent pas sur le rétrécissement de l’artère par l’athérome : il va s’aggraver dans un cas sur deux, pouvant aller jusqu’à ce que l’artère se bouche avec un risque d’amputation de jambe ou de mort d’un rein, s’il s’agit de l’artère rénale.

Quels sont les risques de la dilatation ?

Elle nécessite l’introduction dans l’aine, au pli du coude, ou au niveau du poignet, d’un petit tuyau ou «cathéter» : une ecchymose ou un hématome peut se produire à l’endroit de la ponction. Ils disparaissent en quelques jours ou semaines. La petite taille de ces cathéters fait que les hématomes sont moins nombreux et moins graves.

L’injection dans l’artère de produits à base d’iode peut entraîner des réactions le plus souvent modérées à type d’éruption cutanée ou de nausées fugaces.
Des réactions plus graves d’allergie (avec baisse de la tension, difficultés respiratoires...) peuvent nécessiter des gestes de réanimation en urgence.
Ils doivent être prévenus par un traitement médicamenteux adéquat.

Le risque de complications graves ne doit pas dépasser 1% des dilatations.
Dans un centre spécialisé où sont présents un service de réanimation et un service de chirurgie vasculaire.

Que se passera-t-il avant la dilatation ?

Une consultation avec le médecin radiologue interventionnel qui vous expliquera le déroulement de la procédure, répondra à vos questions et vous fera signer un «consentement éclairé».

Une consultation avec un médecin anesthésiste, permettant de contrôler vos examens de sang (fonctionnement rénal), la radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme.
Vous devez lui signaler vos allergies éventuelles (iode, aspirine) afin qu’il vous prescrive un éventuel traitement dans les jours précédant l’intervention.

Vous devez rassembler tout votre dossier (Echo-Doppler, scanner, résonance magnétique nucléaire, artériographie antérieure) pour l’hospitalisation.

Comment se déroule la dilatation ?

Vous serez hospitalisé la veille de la procédure.
Vous serez à jeun dans les 6 heures précédentes.
L’endroit de la ponction sera rasé et une perfusion sera mise en place, pour administrer des médicaments rapidement et efficacement.

Vous serez installé en position couchée sur le dos, l’endroit de la ponction (aine ou pli du coude) est désinfecté, et vous serez recouvert de champs stériles. Le médecin « opérateur » est lui aussi habillé stérilement. Il pratiquera une anesthésie locale. Une dose d’anticoagulants est injectée.

Le cathéter sera introduit dans l’artère. Sa progression dans le système artériel est indolore et suivie sur un écran de télévision (utilisation de rayons X). Le ballon fixé à son extrémité est facilement repéré par deux marqueurs. Il est ainsi placé au niveau du rétrécissement et gonflé pendant environ une à deux minutes avec un contrôle de la pression.

Si le résultat obtenu n’est pas satisfaisant, ou souvent d’emblée, on sera amené à mettre en place un «stent» ou endoprothèse, petit grillage métallique ressemblant à un ressort longueur et de calibre adapté à la taille de l’artère. Le stent est positionné sur un ballon et restera accolé à la paroi de l’artère puis définitivement intégré dans celle-ci. Le ballon est retiré avec le cathéter. La mise en place d’un stent nécessite de prendre un traitement médicamenteux à base d’aspirine associée à un autre antiagrégant, pour éviter la formation de caillots à son contact, par l’agrégation des cellules plaquettaires du sang circulant.
Une compression manuelle de l’endroit ponctionné est ensuite effectuée pendant un quart d’heure, ou bien, il sera mis en place un système de fermeture particulier, qui permet d’éviter un saignement ultérieur.

Vous resterez cependant allongé pendant une période de 6 à 12 heures.
Vous resterez hospitalisé 24 heures après la dilatation.
Un Doppler de contrôle sera réalisé avant la sortie.

Quel est le taux de succès immédiat ?

Il se situe entre 95% et 100%.
Et après, comment vais-je être suivi(e) ? Y-a-t-il des médicaments à prendre ? Y-a-t-il des examens à passer ?

Vous serez suivi(e) dans les semaines qui suivent, à 1 mois, puis périodiquement en fonction des résultats obtenus.
Les médicaments anti-agrégants seront associés pendant 1 mois, puis un seul sera poursuivi à long terme.

Si l’on suspecte une récidive (réapparition de douleurs, élévation de la tension...), un Doppler sera pratiqué pour la confirmer. L’artère pourra alors être dilatée à nouveau, et un stent mis en place s’il n’y en pas déjà (rétrécissement à un autre endroit...).
Cette récidive survient surtout dans les 3 à 6 premiers mois dans une proportion variable de cas, fonction en particulier de la taille de l’artère traitée.
Cette récidive doit être prévenue par des mesures d’arrêt du tabac, un régime, et la prise de médicaments pour le cholestérol, l’hypertension et le diabète, et la pratique d’exercices physiques

Embolisation des fibromes utérins

Qu’est-ce qu’un fibrome utérin ?

C’est une tumeur bénigne (non cancéreuse) qui se développe au niveau de l’utérus. Ces fibromes sont très fréquents, il existe une prédisposition familiale ou ethnique. Ils guérissent généralement à la ménopause mais peuvent réapparaître en cas de traitement hormonal substitutif. Ces fibromes sont responsables de symptômes qu’il est nécessaire de traiter.

Comment les traiter ?
Le traitement du fibrome dépend de sa taille, de sa localisation et de la sévérité des symptômes qui l’accompagnent.

Un traitement médical
C’est généralement le traitement initial, pilule contraceptive, autre traitement hormonal ou anti-inflammatoire non stéroïdien. Ces traitements comportent des risques s’ils sont utilisés à long terme.

La myomectomie
Le fibrome est enlevé sous anesthésie générale :
- par voies naturelles
- par cœlioscopie
- par voie chirurgicale classique, en laissant l’utérus en place
Cette intervention nécessite plusieurs jours d’hospitalisation, mais préserve les possibilités d’une grossesse ultérieure.

L’hystérectomie
Réalisée sous anesthésie générale, consiste à enlever l’utérus. Elle nécessite plusieurs jours d’hospitalisation et une convalescence de 4 à 6 semaines. C’est la technique la plus fréquemment utilisée. Enfin, les fibromes peuvent être traités par embolisation pelvienne.

Qu’est-ce qu’une embolisation pelvienne ?

L’embolisation pelvienne est une nouvelle technique qui permet de traiter les fibromes utérins sans avoir recours à une opération chirurgicale sous anesthésie générale en conservant l’utérus.

Comment se déroule une embolisation pelvienne ?
L’intervention dure une heure (parfois un peu plus).
· A votre arrivée, l’infirmière vous posera une perfusion. Vous la garderez pendant 48 heures, soit le temps de votre hospitalisation.
· Cette perfusion est destinée à vous administrer des produits relaxants et antidouleurs avant, pendant et après l’intervention.
· L’intervention est réalisée sous anesthésie locale, une sonde fine est introduite au pli de l’aine, puis guidée le long des artères jusqu’à l’artère utérine. Une fois en place, cette sonde permet d’injecter des petites particules qui vont boucher les artérioles qui irriguent le fibrome, pour y arrêter la circulation sanguine, entraînant ainsi : sa nécrose et une diminution importante de son volume, voire sa disparition en quelques semaines ou quelques mois.

La prise en charge de la douleur
Un protocole prévu par l’anesthésiste est mis en place pour le contrôle de la douleur : il est nécessaire dès que celle-ci apparaît de le signaler.
A l’issue de cette intervention, vous séjournerez en salle de réveil pendant quelques heures, pour la surveillance et le contrôle de la douleur.

Intérêt de l’embolisation pelvienne
L’embolisation pelvienne est réalisée sans anesthésie générale, sans ouverture de l’abdomen.
Elle nécessite une hospitalisation de trois nuits :
* la veille de l’intervention
* 48 heures après celle-ci
* et une convalescence brève de 1 à 3 semaines.
C’est une technique efficace : elle permet de guérir les symptômes des fibromes dans 90% des cas, en faisant diminuer le volume de plus de 70%.
La récidive est exceptionnelle.
Il faut considérer que cette intervention n’autorise pas de grossesse ultérieure.

Comment devez-vous vous préparer ?
Vous aurez un entretien avec les différents médecins qui vous suivent afin de discuter des différentes alternatives thérapeutiques.
Une consultation pré-anesthésique spécifique, obligatoire, doit avoir été pratiquée dans les semaines qui précédent l’intervention. Elle permet à la fois de dépister une éventuelle allergie, de prescrire un traitement préventif, mais aussi de contrôler votre bilan sanguin, afin de prévenir d’autres risques ou contre-indications.
Un bilan sanguin est nécessaire ; vous devez le faire réaliser avant votre hospitalisation. Une ordonnance vous est prescrite à cet effet.

Sachez qu’il est souhaitable :
· d’avoir arrêté votre traitement hormonal au moins 2 mois avant l’intervention
· d’avoir fait enlever votre stérilet.

Résultats de l’embolisation
Le radiologue vous donnera directement les résultats dans la salle à l’issue de l’intervention, puis un compte-rendu détaillé sera communiqué à votre médecin.