Vos frais d'hospitalisation
Quelques repères pour mieux comprendre votre prise en charge
L' Hôpital Privé Jean Mermoz est une structure privée, conventionnée avec la Sécurité Sociale et la plupart des mutuelles et des complémentaires.
Dans le cadre des consultations, les praticiens exerçant en secteur 2, conventionné à honoraires libres, sont susceptibles de vous demander un dépassement d'honoraires. Il est indispensable que ces praticiens vous communiquent un devis sur lequel figure le montant de ces dépassements.
Depuis le 1er janvier 2006, date de la création du parcours de soins coordonnés, si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré et/ou si vous consultez directement un spécialiste, vous êtes moins bien remboursé, sauf urgence ou procédure dérogatoire temporaire, de 6 mois maximum, liée à la découverte d'une affection de longue durée (cancer notamment).
Les moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés.
Comment êtes-vous remboursé ?
Vous êtes remboursé pour les consultations et votre hospitalisation, en fonction de votre statut :
- si vous consultez un spécialiste de l'Hôpital,sur avis de votre médecin traitant
- si vous êtes bénéficiaire d'une prise en charge de votre Affection de Longue Durée
- si vous avez moins de 16 ans
- si vous n'êtes pas assuré(e) social(e)
Si vous consultez un spécialiste de l'Hôpital, sur avis de votre médecin traitant
Pour la consultation, vous êtes remboursés de la même manière qu'avant l'entrée en vigueur de la loi sur le «parcours de soins coordonnés» - 1 € dès lors que vous avez 18 ans ou plus et que vous ne remplissez pas les conditions nécessaires pour être dispensé de cette franchise.
Cette participation forfaitaire est plafonnée à 50 € par personne et par année.
Concernant votre hospitalisation :
L'hôpital est conventionné avec la Sécurité Sociale ainsi qu'avec la plupart des mutuelles et des complémentaires. Les praticiens consultés et l'Hôpital établissent un devis où sont clairement mis en évidence :
- le montant des frais d'hospitalisation remboursés par la Sécurité Sociale,
- ce qui reste à la charge de votre mutuelle, le cas échéant,
- le montant des honoraires, la part prise en charge par la Sécurité Sociale et par votre mutuelle éventuellement.
Les praticiens se tiennent à votre disposition pour vous donner toute information avant l'intervention.
Pour votre information :
Frais fixés et pris en charge par les organismes d'assurances maladie obligatoire :
- Les forfaits de séjour et de soins dénommés " Groupes homogènes de séjour " (GHS) incluant :
- les prestations d'accueil et d'hébergement,
- les prestations d'environnement technique,
- les prestations relatives aux produits sanguins et aux médicaments,
- les actes médicaux
- Les honoraires des praticiens (sauf les dépassements d'honoraires), frais de laboratoires, de radiographies. Les honoraires des praticiens pris en charge sont fixés par l'Assurance Maladie, en fonction de la classification commune des actes médicaux.
Frais pouvant être pris en charge par votre assurance complémentaire, votre mutuelle ou restant à votre charge, n'oubliez pas de les valider avant l'hospitalisation :
- Le forfait journalier :il représente la participation des assurés aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l'hospitalisation. Ce forfait est facturé pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Vous en êtes exempté(e) :
- Si vous êtes invalide de guerre, assuré bénéficiant de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre
- Si vous êtes hospitalisé(e) suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle
- Si vous êtes hospitalisé(e) à partir du 6e mois de grossesse
- Le ticket modérateur : Il correspond à la partie des frais non remboursée par la Sécurité Sociale. Lorsque l'hospitalisation donne lieu à la réalisation d'un acte médical dont le tarif est inférieur à 91 euros*, l'assurance maladie prend en charge 80% des frais d'hospitalisation : les 20 % restants sont à votre charge ou à celle de votre mutuelle. Lorsque l'hospitalisation donne lieu à la réalisation d'un acte médical dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, le ticket modérateur correspond à un forfait de 18 euros à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
- Des dépassements d'honoraires sont susceptibles de vous être demandés par certains praticiens, exerçant en secteur 2 conventionné à honoraires libres. Dans ce cas, ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires qui relèvent de leur seule discrétion et qui resteront à votre charge ou à celle de votre mutuelle et /ou complémentaire, avec votre accord préalable.
- La chambre particulière que vous demandez, lorsqu'elle n'est pas prescrite pour raison médicale.
- Les suppléments hôteliers que vous demandez : télévision, téléphone et autres prestations de confort.
- Les prestations spécifiques liées aux accompagnants : lits, repas.
Un chèque de provision vous est demandé lors votre admission en ambulatoire ou en hospitalisation. Il vous sera restitué au moment de votre sortie après règlement de votre facture, le cas échéant. En cas de non paiement de vos frais, il sera encaissé.
Si vous êtes bénéficiaire d'une prise en charge de votre Affection de Longue Durée (ALD)
Les affections de longue durée ouvrent droit à une prise en charge à 100 % , du tarif de la Sécurité Sociale par l'Assurance Maladie pour les dépenses liées aux soins et traitements en rapport avec votre maladie . C'est une facilité qui est donc strictement limitée. La déclaration doit être effectuée par votre médecin traitant à la caisse dont vous dépendez.
Il faut veiller à ce que cette démarche soit faite le plus vite possible. Si vous n'avez pas encore de médecin traitant ou que vous vous trouvez dans une procédure d'urgence, vous pouvez bénéficiez d'une procédure dérogatoire temporaire de 6 mois. Dans tous les cas, vous devez impérativement régulariser votre situation au plus tôt avec le médecin traitant de votre choix, le délai de 6 mois n'étant pas prolongeable.
Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 % . Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le Ministre de la Santé (liste des A.L.D. 30). Cette liste est fixée par le code de la Sécurité Sociale (art. D 322-1) ; il s'agit également des affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois ; et des polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.
Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre affection de longue durée (A.L.D.) exonérante. Il s'agit du protocole de soins. Celui-ci mentionne les soins et les traitements, qui sont nécessaires à la prise en charge de votre maladie, pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de convention de la Sécurité Sociale, ceux remboursés aux taux habituels de la Sécurité Sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge. Les soins liés à d'autres maladies seront remboursés aux taux habituels.Votre mutuelle ou complémentaire peut prendre en charge certains remboursements dont les montants sont plafonnés par la caisse d'Assurance Maladie.
La prise en charge à 100 % de votre A.L.D. ne vous dispense pas de l'avance de certains frais médicaux, notamment ceux liés aux consultations.
Le tiers-payant ne s'applique pas aux consultations qui ont lieu en dehors des traitements ambulatoires ou des hospitalisations.
Par contre, les prestations coûteuses, afférentes à la prise en charge de votre A.L.D., bénéficient en général du tiers payant, par exemple : examens de laboratoire, examens de radiologie, traitements de chimiothérapie, radiothérapie, dialyse, etc.
Si vous avez moins de 16 ans
Vous n'êtes pas concerné par le parcours de soins coordonnés, vos remboursements ne dépendent pas de la consultation préalable de votre médecin traitant.
Si vous consultez un spécialiste sans avis médical préalable de votre médecin traitant, vous serez remboursé de la même manière que si vous l'aviez consulté au préalable.
Les consultations médicales sont exonérées de la participation forfaitaire de 1 € jusqu'à l'âge de 18 ans.
La prise en charge par l'Assurance Maladie de consultations concernant un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif de base.
Selon la situation de votre enfant (en affection de longue durée par exemple ou s'il bénéficie de la C.M.U. complémentaire), les consultations chez les médecins peuvent, sous certaines conditions, être prises en charge à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels.
SI vous n'êtes pas assuré(e) social(e) ou vous ne pouvez pas justifier de vos droits d'assurance maladie
Pour le remboursement de vos consultations :
Sous certaines conditions vous pouvez bénéficier de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l'Aide Médicale de l'Etat (AME). Prenez contact avec la Caisse d'Assurance Maladie ou l'assistante sociale de votre secteur. Si vous ne remplissez pas les conditions requises, vos consultations ne seront pas remboursées.
Concernant votre hospitalisation :
Si vous n'êtes pas assuré(e) social(e) ou vous ne pouvez pas justifier de vos droits d'assurance maladie : une provision sur le coût de votre hospitalisation vous sera demandée.
Lien utile :
www.ameli.fr
