Dossier médical
Toutes les informations relatives à votre prise en charge et à votre état de santé seront consignées dans un dossier médical qui peut être informatisé.
Il sera conservé par l’Hôpital selon la réglementation en vigueur (20 ans minimum).
Le dossier médical
Il peut comprendre de nombreux documents de nature différente et qui sont pour la plupart communicables.
Les pièces essentielles sont :
- le compte-rendu d'hospitalisation,
- le ou les comptes rendus opératoires ou d'accouchement,
- les document relatifs à l'anesthésie (dossier anesthésique),
- les prescriptions thérapeutiques et les ordonnances,
- les pièces de liaison des soins infirmiers,
- le cas échéant, les autres pièces significatives (clichés imagerie, résultats d'analyses de laboratoire...),
- les documents de sortie (ordonnance de sortie, fiche de liaison, etc.).
Qui est autorisé à accéder aux documents médicaux ?
- Le patient lui-même, sauf s'il est mineur ou majeur sous tutelle.
- La(les) personne(s) ayant l'autorité parentale sauf si le mineur, pour conserver le secret sur son état de santé, a refusé expressément que les détenteurs de l'autorité parentale soient consultés pour donner leur consentement aux soins. Dans ce cas, le mineur peut s'opposer également à la communication des informations médicales le concernant, ou souhaiter que l'accès à son dossier médical ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin choisi par les titulaires de l'autorité parentale.
- Le tuteur d'une personne majeure sous tutelle (et en dehors de son accord).
- Les ayants droit d'une personne décédée dans les conditions suivantes :
- le patient n'a pas exprimé ou laissé entendre son refus de communication d'informations le concernant avant son décès,
- la qualité d'ayant droit du demandeur est attestée,
- le motif de la demande est exclusivement l'un des trois suivants : connaître la cause du décès, défendre la mémoire du défunt (dans le cadre d'une procédure judiciaire ou en cas de rumeurs), faire valoir leurs droits (succession).
- Un médecin désigné par le patient, le titulaire de l'autorité parentale, le tuteur ou les ayants droit.
Communication de votre dossier
Selon les dispositions de la loi du 4 mars 2002, en qualité de patient titulaire de l’autorité parentale, tuteur légal, ayant droit d’un patient décédé, vous disposez d’un droit d’accès aux éléments contenus dans le dossier patient, à votre choix, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin.
Cette consultation peut se dérouler :
- soit sur place : vous devez formuler oralement ou par écrit votre demande et prendre rendez-vous avec le service concerné. Si vous le souhaitez, un médecin pourra répondre à vos questions,
- soit par envoi de photocopies à votre adresse ou à celle d’un médecin que vous aurez désigné : la demande doit être formulée par écrit - les frais de duplication et d’acheminement seront à votre charge.
Comment formuler votre demande?
La demande de communication de votre dossier (sur simple demande écrite) doit être adressée à la Direction.
Nota : votre demande doit être accompagnée de la copie d’une pièce d’identité officielle (carte d’identité, passeport...).
Délais de communication
Dès réception de votre demande, l’établissement dispose d’un délai de huit jours pour vous transmettre les renseignements souhaités. Ce délai est porté à deux mois si les informations médicales datent de plus de cinq ans.
Toutefois, avant d’entreprendre ces démarches, nous vous suggérons de vous adresser au médecin qui vous a pris en charge et qui pourra vous apporter les informations médicales vous concernant.
Si vous êtes mineur et que vous souhaitez garder le secret sur votre traitement médical, vous pouvez vous opposer à ce que les informations recueillies à l’occasion de ce traitement soient communiquées à vos parents ou au détenteur de l’autorité parentale. Vous pouvez également exiger que la consultation par vos parents ou le détenteur de l’autorité parentale, des informations médicalisées vous concernant, soit effectuée par l’intermédiaire d’un médecin.
Loi informatique et liberté
Le dossier de chaque patient est informatisé conformément aux arrêtés de la CNIL.
Chaque patient possède un droit d’accès et de rectification sur ce dossier, et peut s’opposer au traitement informatique de données nominatives le concernant (art. 26 de la loi du 6 janvier 1978, loi n° 2002-2003 du 4 mars 2002, décret n° 2002-637 du 29 avril 2002)
